Lần đầu tiên tôi nhìn thấy tín hiệu protein lạc trong lô cơm gà ăn liền đó là vào lúc một giờ bốn mươi bảy phút sáng thứ Ba.
Phòng thí nghiệm ca đêm chỉ còn lại tiếng rì rầm của máy nén tủ lạnh. Tôi xem lại các chỉ số ba lần, trong ba mẫu thành phẩm chỉ có một mẫu rơi vào khoảng dương tính sàng lọc, hơn nữa lại rất gần với giới hạn dưới của phương pháp. Kết quả này không thể trực tiếp báo với dây chuyền sản xuất rằng "đã x/ác nhận ô nhiễm", nhưng cũng không thể coi như không có gì.
Điều phiền phức hơn là cả ba gói đó đều lấy từ phần đầu của lô hàng.
Tôi làm việc theo bảng lấy mẫu cũ, chỉ lấy ba gói thành phẩm đầu tiên sau khi mở dây chuyền, không bao phủ được phần giữa và phần cuối. Đây là sai lầm đầu tiên tôi mắc phải. Bảng lấy mẫu đó vốn dùng để kiểm tra xu hướng vi sinh thông thường, khi áp dụng vào việc nhiễm chéo chất gây dị ứng thì tính đại diện không đủ.
Tôi làm mẫu trắng và đối chứng dương trước, sau đó chiết xuất lại cùng một gói đó. Tín hiệu vẫn còn.
Hai giờ mười ba phút sáng, tôi gửi email cảnh báo cho quản lý an toàn thực phẩm La Khải Văn và giám sát ca sản xuất. Tiêu đề rất tiết chế: Xuất hiện tín hiệu sàng lọc protein lạc hàm lượng thấp trong thành phẩm, kiến nghị tạm dừng xuất lô này và dừng dây chuyền trong thời gian ngắn, bổ sung lấy mẫu phần giữa, phần cuối và các bề mặt tiếp xúc rồi mới quyết định.
Tôi không viết "thu hồi", cũng không viết "sản phẩm có đ/ộc".
Ca làm việc trước trên dây chuyền này là cơm hộp sốt sa tế lạc, sau khi vệ sinh mới chuyển sang cơm gà với công thức không chứa lạc. Nhà máy có quy trình vệ sinh khi đổi dây chuyền, nhưng tôi biết chỉ cần một góc ch*t chưa được làm sạch trong đường ống dẫn nước sốt dùng chung, thành phẩm có thể bị nhiễm chất gây dị ứng không nên tồn tại.
Ba phút sau La Khải Văn trả lời: "Số lượng mẫu không đủ. Bổ sung mẫu trước, không dừng dây chuyền, thành phẩm tạm giữ chờ xử lý."
"Không dừng dây chuyền" và "tạm giữ thành phẩm" không phải là một chuyện.
Dây chuyền tiếp tục chạy sẽ tạo ra thêm nhiều sản phẩm chờ xử lý, cũng có thể mang cùng một đường ô nhiễm sang lô tiếp theo.
Tôi gọi điện cho tổ trưởng sản xuất Chu Uyển Tình. Cô ấy hỏi lớn trong tiếng máy móc: "Có dừng không?"
"Tôi kiến nghị dừng trước, nhưng cấp trên hiện tại chỉ cho phép tạm giữ sản phẩm."
Cô ấy im lặng nửa giây. "Vậy tôi làm theo chỉ thị chính thức. Cô đưa cho tôi các vị trí cần bổ sung."
Tôi vẽ lại bảng lấy mẫu, chia lô hàng thành ba phần đầu, giữa, cuối, thêm bốn bề mặt tiếp xúc là ống hồi lưu vệ sinh, đầu ra của bơm sốt, đầu chiết rót và ống khuỷu chuyển tiếp. Bộ bảng này không có gì cao siêu, chỉ là bù đắp lại những chỗ tôi đã bỏ sót ở lượt đầu tiên.
Bốn giờ sáng, lô mẫu thứ hai được gửi đến.
Hai gói thành phẩm phần giữa âm tính, một gói dương tính yếu; phần cuối vẫn chưa chạy xong, que lấy mẫu bề mặt cũng phải chờ chiết xuất.
Tôi bổ sung kết quả vào báo cáo gốc và thêm một dòng ở ngay đầu: "Lấy mẫu lần đầu chỉ bao gồm ba gói phần đầu, không thể đại diện cho toàn bộ lô hàng, đã sửa đổi thiết kế lấy mẫu."
Viết câu này rất khó chịu.
Nhưng nếu tôi giấu đi khiếm khuyết của chính mình, mọi phán đoán sau đó sẽ trở nên quá hoàn hảo một cách giả tạo.
Sáu giờ rưỡi sáng, La Khải Văn vào phòng thí nghiệm. Anh ta lật báo cáo của tôi đến trang thứ hai, nhìn thấy kiến nghị dừng dây chuyền, lông mày nhíu lại trước.
"Hiện tại chưa x/ác nhận nguồn gốc, trên dây chuyền vẫn còn hai đơn hàng."
"Cho nên mới cần phải làm rõ phạm vi trước."
"Lượt đầu cô chỉ có ba gói."
"Tôi biết. Tôi đã viết vào báo cáo."
Anh ta gõ gõ mặt bàn. "Chờ kiểm định lại. Trước khi có nguồn gốc rõ ràng, dừng dây chuyền sẽ khiến toàn bộ ca sáng bị đình trệ."
Tôi hỏi: "Vậy nếu phần cuối cũng dương tính thì sao?"
"Đến lúc đó tính tiếp."
Bảy giờ mười hai phút, gói đầu tiên của phần cuối có kết quả.
Dương tính.
Tôi điền chỉ số vào hệ thống, gửi lại kiến nghị dừng dây chuyền.
Lần này, tôi thêm thời gian vào cuối email: bảy giờ mười sáu phút.
Tôi không biết dây chuyền sản xuất cuối cùng có dừng hay không.
Tôi còn lấy mẫu lưu của cùng lô nguyên liệu ra. Th!t gà, cơm và hỗn hợp nước sốt không chứa lạc đều không có tín hiệu sàng lọc, mẫu lưu của sốt sa tế lạc từ đơn hàng trước thì dương tính bình thường. Những kết quả này không thể chứng minh ô nhiễm chéo chắc chắn xảy ra ở thiết bị, nhưng khiến khả năng "nguyên liệu tự thân bị phối sai" tạm thời bị xếp xuống sau.
Hồ sơ vệ sinh cho thấy việc đổi dây chuyền hoàn tất vào lúc mười hai giờ bốn mươi phút đêm, sản xuất khởi động lại lúc một giờ mười phút. Mẫu dương tính yếu đầu tiên đến từ sản phẩm phần đầu khoảng một giờ hai mươi lăm phút. Nếu trong đường ống thực sự có tồn dư thì về mặt thời gian là hợp lý.
Tôi viết khả năng này vào phần ghi chú, cố ý dùng ba chữ "cần kiểm tra". Trước đây khi làm báo cáo tôi luôn sợ văn phong không đủ khẳng định, bây giờ ngược lại càng chú trọng việc đá/nh dấu những chỗ chưa biết. Chỉ cần người tiếp theo có thể hiểu tôi đã biết được bao nhiêu vào lúc đó, thì hồ sơ này mới có giá trị.
Tôi còn thêm mã lô kiểm tra, mã lô th/uốc thử và thời gian tự kiểm tra của thiết bị vào cuối trang của báo cáo gốc. Những cột này bình thường rất vụn vặt, nhưng lại có thể giúp người sau loại bỏ những nghi vấn kiểu như "dương tính yếu đó chỉ là vấn đề lô th/uốc thử". Khi viết xong trời đã sáng, cà phê của tôi đã nguội từ lâu.
Tôi biết một hồ sơ đầy đủ sẽ không thay tôi đưa ra quyết định. Nó chỉ khiến mỗi quyết định được lưu lại.
Nhưng ít nhất vào khoảnh khắc này, tôi không muốn bất cứ ai sau này chỉ nhớ rằng "phòng thí nghiệm sau đó đã tìm ra ô nhiễm", mà quên mất rằng chúng ta từng có một lựa chọn có nên dừng lại hay không trước khi tìm ra nguồn gốc.
