Bộ phận chất lượng gọi tôi lên nói chuyện vào chiều ngày thứ tư.
Họ không gọi tôi vì chuyện đứng tên.
Mà là vì một khách hàng báo cáo đã xuất hiện phản ứng dị ứng sau khi ăn lô cơm gà đó, bộ phận chăm sóc khách hàng đã chuyển hồ sơ sang xử lý sự cố an toàn thực phẩm. Sản phẩm lúc đó vẫn còn một phần nhỏ đã được cho xuất xưởng trước email dừng dây chuyền lần thứ hai của tôi, còn hàng chờ xử lý sau đó thì không xuất đi nữa.
Công ty quyết định mở rộng điều tra xem có cần thu hồi các lô khác cùng ngày hay không.
Quản lý chất lượng hỏi tôi: "Tại sao lượt đầu chỉ lấy ba gói?"
Tôi trả lời đúng sự thật.
Bảng lấy mẫu đó vốn áp dụng cho việc kiểm tra định kỳ thành phẩm thông thường, trọng tâm là x/ác nhận phần đầu của cùng một lô, chứ không nhắm vào việc nhiễm chéo chất gây dị ứng sau khi đổi dây chuyền. Sau khi nhìn thấy kết quả dương tính yếu đầu tiên, tôi mới nhận ra nếu ô nhiễm đến từ đường ống dùng chung, nó có thể xuất hiện không đồng đều trong quá trình sản xuất, ba gói phần đầu không đủ để đại diện cho toàn bộ lô hàng.
"Vậy quy trình thiết kế có lỗ hổng?"
"Có."
"Là lỗ hổng của hệ thống phòng thí nghiệm, hay là phán đoán cá nhân của cô?"
Tôi suy nghĩ một lúc.
"Cả hai. Hệ thống không yêu cầu phân đoạn đầu-giữa-cuối sau khi đổi dây chuyền, nhưng trước khi nhìn thấy kết quả dương tính yếu, tôi cũng không chủ động bổ sung."
Quản lý chất lượng ghi lại câu này.
Tôi không nói thêm "nhưng sau đó tôi đã tìm ra nguồn gốc".
Hai việc này không thể triệt tiêu lẫn nhau.
Sau cuộc họp, bộ phận chăm sóc khách hàng sắp xếp cho tôi nói chuyện với đại diện khách hàng bị ảnh hưởng là Cố Vũ Thanh. Bản thân cô ấy cực kỳ nh.ạy cả.m với lạc, sau khi ăn đã nhanh chóng nhận ra cơ thể bất ổn và đi khám, hiện tại đã hồi phục. Cô ấy đồng ý để công ty ghi lại hồ sơ vụ việc, cũng đồng ý đại diện cho người tiêu dùng đặt câu hỏi trong cuộc họp cải thiện.
Qua điện thoại, cô ấy hỏi tôi: "Các người biết khả năng có lạc từ khi nào?"
Tôi dừng lại hai giây.
Cách giải thích đối ngoại hiện tại của công ty là "xử lý ngay sau khi kiểm định lại x/ác nhận".
Nếu tôi chỉ nói theo câu này, sẽ tránh né được kết quả dương tính yếu vào lúc rạng sáng.
Tôi nói: "Tín hiệu sàng lọc đầu tiên xuất hiện vào lúc rạng sáng. Lúc đó tôi lấy mẫu không đủ nên không thể x/ác định phạm vi, sau đó tôi đã bổ sung mẫu phân đoạn. Dòng thời gian chính thức vẫn đang được đối chiếu nội bộ, tôi không muốn đưa cho cô kết luận không đầy đủ khi chưa được ủy quyền."
Cô ấy không ép tôi.
Chỉ nói: "Tôi không phải muốn tìm một người để đổ lỗi. Tôi muốn biết lần tới nếu lại có một kết quả dương tính yếu, nhà máy sẽ làm thế nào."
Câu này cứ ở mãi trong đầu tôi.
Buổi tối, tôi nhận được thông báo tái đào tạo phòng thí nghiệm.
Nội dung bao gồm thiết kế lấy mẫu rủi ro chất gây dị ứng, mẫu đại diện, x/ác nhận đổi dây chuyền và nâng cấp bất thường. Trên thông báo chỉ có tên tôi.
Tôi hỏi quản lý: "Chỉ mình tôi thôi sao?"
"Cô là người lấy mẫu gốc của vụ việc này."
"Hệ thống không yêu cầu phân đoạn đầu-giữa-cuối."
"Hệ thống cũng sẽ sửa đổi."
Tôi không từ chối tái đào tạo.
Tôi thực sự cần nó.
Nhưng tôi gửi thêm một lá thư khác, yêu cầu hồ sơ tái đào tạo phải được liệt kê vào mục cải thiện sự cố cùng với việc sửa đổi quy trình phòng thí nghiệm, tránh việc cuối cùng chỉ còn lại "cá nhân lấy mẫu không đủ".
Hôm sau, La Khải Văn đến tìm tôi.
Anh ta nói công ty chuẩn bị tiêu hủy toàn bộ hàng chờ xử lý chưa xuất kho, còn lô đã xuất thì chờ đá/nh giá rủi ro thêm.
"Gần đây cô đừng nói chuyện dòng thời gian với khách hàng nữa," anh ta nói, "thống nhất do bộ phận chăm sóc khách hàng trả lời."
"Tôi chỉ trả lời những gì tôi có thể x/ác nhận."
"Tri Vi, việc này đã rất nh.ạy cả.m rồi."
"Cho nên càng cần phải đầy đủ."
Anh ta nhìn tôi. "Cô thực sự muốn công khai cả ba gói của lượt đầu vào hồ sơ kiểm định lại sao?"
"Phải."
"Vậy phòng thí nghiệm có thể bị tạm dừng một phần tư cách."
"Tôi biết."
Anh ta im lặng một lát.
"Nếu bây giờ cô chỉ yêu cầu đính chính tên, tôi có thể xử lý."
Lần đầu tiên tôi nghe thấy một lối thoát rất rõ ràng.
Chỉ cần thêm lại tên, không đụng đến bảy giờ năm mươi hai phút, cũng không đụng đến lượt lấy mẫu đầu tiên.
Cố Vũ Thanh còn hỏi tôi, kết quả dương tính yếu lần đầu có khả năng chỉ là sai số kiểm tra không.
"Có khả năng, cho nên tôi đã chiết xuất lặp lại, cũng đã chạy đối chứng trắng," tôi nói, "kết quả vẫn còn tín hiệu, nhưng lúc đó không thể dựa vào ba gói mẫu để phán đoán toàn bộ lô hàng."
Cô ấy nói: "Vậy thì tôi hiểu rồi. Các người không phải là không biết gì, cũng không phải là đã biết hết mọi thứ."
Câu nói này chính x/ác hơn nhiều cuộc họp nội bộ.
Nơi khó khăn nhất của sự cố an toàn thực phẩm thường nằm ngay ở khoảng giữa này. Tín hiệu chưa đủ rõ ràng, nhưng rủi ro thì đã không thể coi là bằng không. Nếu hệ thống chỉ cho phép hai ô là "x/ác nhận" và "chưa x/ác nhận", thì rất nhiều thời điểm cần phải tạm dừng, cần phải kiểm tra bổ sung sẽ bị gạt bỏ.
Tôi viết câu hỏi này của cô ấy vào hồ sơ cuộc gọi. Cô ấy không nói giúp tôi, chỉ là vô tình hỏi đúng cái ô còn thiếu trong quy trình của chúng tôi.
Thông báo tái đào tạo khiến tôi khó chịu nhất ở chỗ nó rất dễ dàng thu gọn toàn bộ sự việc thành một kết luận sạch sẽ: Nhân viên phân tích lấy mẫu không đủ, nên sự việc xảy ra.
Trong thư trả lời, tôi chủ động viết rõ sẵn sàng hoàn thành tái đào tạo, đồng thời yêu cầu cải thiện sự cố phải mở thêm mục sửa đổi "quy trình lấy mẫu chất gây dị ứng sau khi đổi dây chuyền", do quản lý phòng thí nghiệm chịu trách nhiệm thời hạn. Bộ phận chất lượng trả lời đồng ý.
Lá thư trả lời này khiến tôi nhẹ nhõm hơn một chút. Lỗi cá nhân và lỗi hệ thống có thể cùng tồn tại, không cần phải thay thế lẫn nhau.
Tôi không đồng ý.
